fa درمان دیابت و چالش‌های منابع مالی سلامت توصیه‌های سازمان جهانی بهداشت غدد درون‌ریز Endocrinology سرمقاله Editorial <div dir="RTL"><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">درمان بیماری‌های مزمن که با عوارض متعدد و از کار افتادگی همراه هستند، در همه کشورهای دنیا با چالش‌های زیادی همراه است. از این میان، دیابت یکی از مهم‌ترین بیماری‌های مزمن غیرواگیر است که رتبه‌های مرگ و میر و </span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;">Morbidity</span></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;"> آن در زمره 6 بیماری اول در دنیا است. کشور ما نیز مستثنی نبوده، به طوری که داده‌های بهداشت و درمان کشور نشان می‌دهد که طی سال‌های 1369 تا 1389 مرگ و میر 40 درصد، از کارافتادگی 13 درصد، سال‌های از دست رفته به علت از کارافتادگی 17 درصد و سال‌های از دست رفته زندگی 60 درصد در بیماران دیابتی افزایش یافته است.¹</span></span><br> <span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">تا سه دهه پیش درمان دارویی دیابت منحصر به 3 گروه از داروهای خوراکی، انسولین ساده و </span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;">NPH</span></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;"> بود ولی در دهه‌های اخیر داروهای خوراکی متعددی برای درمان دیابت تولید شده و هم‌چنین انسولین‌های نوترکیب برای درمان بیماران عرضه شده‌اند. داروهای جدید گران‌تر بوده و بین 5-20 برابر هزینه بیشتری را به بیماران تحمیل می‌کنند. استفاده از این داروها برای همه بیماران دیابتی، جز در کشورهای با تولید ناخالص بالا، امکان‌پذیر نیست. حتی در آن کشورها نیز راهنماهای متعدد برای کاهش هزینه‌های مراقبت دیابت در نظر گرفته می‌شود.²</span></span><br> <span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">اخیرا سازمان جهانی بهداشت راهنمای درمان دیابت را، برای مواردی که چالش‌های منابع مالی سلامت وجود دارد، منتشر نموده است³ که اهم نکات عملی آن در جدول 1 دیده می‌شود.</span></span></div> &nbsp; <div dir="RTL"><span style="font-family:b yagut;">جدول 1- توصیه‌های سازمان جهانی بهداشت برای مراقبت دیابت در کشورهای در حال توسعه</span> <table align="right" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" dir="rtl" style="margin-left:3.4pt;border-collapse:collapse;border:none;"> <tbody> <tr> <td style="width:679px;border-top:solid windowtext 1.5pt;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"> <ul> <li align="left" dir="RTL" style="margin-right:14.5pt;text-align:right;"><span style="font-family:symbol;"><span style="font-size:8.0pt;"></span></span><span style="font-family:b yagut;">در بیماران دیابتی نوع 2 که با متفورمین کنترل نمی‌شوند سولفانیل‌اوره تجویز شود.</span></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="width:679px;border:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"> <ul> <li align="left" dir="RTL" style="margin-right:14.5pt;text-align:right;"><span style="font-family:symbol;"><span style="font-size:8.0pt;"></span></span><span style="font-family:b yagut;">در صورتی که کنترل مناسب با دو داروی متفورمین و سولفانیل‌اوره حاصل نشد، از انسولین انسانی ساده (رگولار) استفاده شود.</span></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="width:679px;border:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"> <ul> <li align="left" dir="RTL" style="margin-right:14.5pt;text-align:right;"><span style="font-family:symbol;"><span style="font-size:8.0pt;"></span></span><span style="font-family:b yagut;">در صورتی که تجویز انسولین مناسب یا امکان‌پذیر نباشد، به عنوان داروی سوم، از متوقف کننده‌های </span><span dir="LTR"><span style="font-size:8.0pt;">DPP-4</span></span><span style="font-family:b yagut;"> یا </span><span dir="LTR"><span style="font-size:8.0pt;">SGLT-2</span></span><span style="font-family:b yagut;"> و یا تیازولیدین‌ها استفاده شود.</span></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="width:679px;border:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"> <ul> <li align="left" dir="RTL" style="margin-right:14.5pt;text-align:right;"><span style="font-family:symbol;"><span style="font-size:8.0pt;"></span></span><span style="font-family:b yagut;">در بیماران دیابت نوع 1 و یا نوع 2 که نیاز به مصرف انسولین دارند، انسولین انسانی ساده و انسولین </span><span dir="LTR"><span style="font-size:8.0pt;">NPH</span></span><span style="font-family:b yagut;"> تجویز شود.</span></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="width:679px;border:none;border-bottom:solid windowtext 1.5pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"> <ul> <li align="left" dir="RTL" style="margin-right:14.5pt;text-align:right;"><span style="font-family:symbol;"><span style="font-size:8.0pt;"></span></span><span style="font-family:b yagut;">در بیمارانی که با مصرف انسولین ساده و یا </span><span dir="LTR"><span style="font-size:8.0pt;">NPH</span></span><span style="font-family:b yagut;"> هیپوگلیسمی‌های مکرر و شدید دارند، از آنالوگ‌های انسولین طولانی اثر (گلارژین، دتمیر) استفاده شود.</span></li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <div style="clear:both;"></div>&nbsp;</div> &nbsp; <div dir="RTL"><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">اولین توصیه این است که چنانچه متفورمین، که به عنوان اولین داروی خوراکی ضددیابت در همه راهنماها توصیه شده است، نتواند هیپرگلیسمی را کنترل کند، سولفونیل‌اوره برای بیماران دیابت نوع 2 تجویز شود. اگرچه این توصیه با برخی راهنماهای انجمن‌ها در کشورهای پیشرفته مطابقت ندارد، ولی مخارج بسیار کم این داروها و نیز قدرت بالاتر آن‌ها در کاهش </span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;">HbA1c</span></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">، در مقایسه با داروهای جدید، می‌بایست در نظر گرفته شود. بدیهی است که باید از مصرف دارو در بیماران مسن و نیز آن‌ها که هیپرگلیسمی برایشان مخاطره‌انگیز است، خودداری کرد.</span></span><br> <span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">دومین توصیه این است اگر بیمار دیابت نوع 2 با متفورمین به اضافه سولفانیل‌اوره کنترل نشد، از تزریق انسولین انسانی ساده استفاده شود. این توصیه براساس شواهد بالینی قوی مستقر نیست، مع‌هذا قیمت پایین دارو، در دسترس بودن و نیز قدرت بالای آن در کاهش قندخون مورد توجه بوده است. مطالعات نشان داده‌اند که وقتی ترکیب متفورمین و سولفانیل‌اوره کارساز نیست، فقط انسولین و تیازولیدین‌ها (در مقایسه با پلاسبو) کاهش قابل ملاحظه‌ای در </span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;">HbA1c</span></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;"> ایجاد می‌کنند. این اثر برای متوقف کننده‌های </span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;">DPP-4</span></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;"> و نیز متوقف کننده </span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;">SGLT-2</span></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;"> ناچیز است، اگرچه این داروها در مقایسه با تیازولیدین‌ها سبب کاهش وزن می‌شوند.⁴ </span></span><br> <span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">سومین توصیه این است که متوقف کننده‌های </span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;">DPP-4</span></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;"> و یا </span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;">SGLT-2</span></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;"> و نیز تیازولیدین‌ها زمانی تجویز شوند که استفاده از انسولین در بیمارانی که متفورمین و سولفانیل‌اوره می‌گیرند، امکان‌پذیر نباشد؛ برای مثال، هنگامی که بیمار تنها زندگی می‌کند و نمی‌تواند انسولین مصرف کند. بدیهی است قدرت تیازولیدین‌ها در کاهش قندخون و </span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;">HbA1c</span></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;"> به دو داروی دیگر ارجح است ولی سبب افزایش وزن بدن می‌شود.</span></span><br> <span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">چهارمین توصیه این است که در بیماران دیابت نوع 1 و نیز دیابت نوع 2، که اندیکاسیون مصرف انسولین وجود دارد، از انسولین ساده و انسولین </span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;">NPH</span></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;"> استفاده شود. زیرا، از نظر کنترل دیابت تفاوتی بین این نوع انسولین با فرآورده‌های نوترکیب (آنالوگ) انسولین‌ها وجود ندارد. اگرچه برخی مطالعات نشان می‌دهند که شاید احتمال هیپوگلیسمی با انسولین‌های انالوگ کمتر باشد.^5،6 بدیهی است اگر انسولین ساده و </span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;">NPH</span></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;"> به صورت تزریقی قلمی در دسترس باشند، می‌توانند مزیت دیگر انسولین‌های آنالوگ را، که همانا آسان‌تر بودن کاربرد فرآورده‌های قلمی آن‌ها است، نیز داشته باشند.</span></span><br> <span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">پنجمین توصیه این است که آنالوگ‌های طولانی اثر انسولین (گلاژین و دتمیر) موقعی استفاده شوند که بیماران دیابتی حین مصرف انسولین ساده و </span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;">NPH</span></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;"> به دفعات دچار هیپوگلیسمی شدید شده باشند. روشن است که این توصیه اندیکاسیون حتمی برای مصرف آنالوگ‌های طولانی اثر است و می‌تواند مراقبت این بیماران را بهبود بخشد.</span></span><br> <span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">در سال‌های اخیر، مردم کشور ما برای پرداخت هزینه‌های درمان با مشکلات عدیده‌ای روبرو بوده‌اند، &quot;میزان پرداخت از جیب&quot; حتی برای بیمه شدگان در سال 1388 حدود 60 درصد و اکنون حدود 80-70 درصد تخمین زده می‌شود. در حالی که این میزان در کشورهای توسعه یافته و حتی برخی کشورهای در حال توسعه، کمتر از 20 درصد است.⁷</span></span><br> <span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">شایان ذکر است که همکاران پزشک معمولا عوارض دارویی را به بیمار گوشزد می‌کنند و در صورت بروز هر یک از عوارض، راهنمای مقابله با آن و مراقبت از سلامت بیمار را تعلیم می‌دهند. اما پزشکان معمولا هزینه امور تشخیصی و درمانی را که دستور می‌دهند، با بیمار در میان نمی‌گذارند، لذا بسیاری از مواقع بیمار بدون آمادگی قبلی با مشکلات عدیده‌ای در پرداخت هزینه‌ها روبرو می‌شود.</span></span><br> <span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">شرایط بحرانی کنونی می‌طلبد که ما پزشکان، طبیبانه با &quot;پرداخت از جیب بیماران&quot; برخورد کنیم. این امر سبک جدیدی در ویزیت بیماران توسط پزشک ایجاد می‌کند. هم‌چنین تقویت این باور که در زمره مسئولیت‌های پزشک است تا هزینه‌های تشخیص ودرمانی و نسخه‌هایی را که برای مریض تجویز می‌کند، با او در میان بگذارد، امری کاملا ضروری است. جدول 2 هزینه مصرف یک ماهه داروهای خوراکی کاهنده قندخون در ایران را مقایسه می‌کند. شایسته است پزشکان با اطلاع از این هزینه و وضعیت مالی بیمار، توصیه‌های خود را با پیشنهادات سازمان جهانی بهداشت منطبق نمایند. در برخورد طبیبانه پیشنهادات زیر را می‌توان مدنظر داشت: </span></span> <ol> <li dir="RTL" style="margin-right:17.6pt;text-align:justify;text-justify:inter-ideograph;" value="NaN"><span style="font-size:11.0pt;"></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">پزشک قبل از نوشتن نسخه وضعیت مالی بیمار را در نظر داشته باشد و از نوشتن داروهایی که گران هستند و مشابه ارزانتری دارند، خودداری ‌کند.</span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;"></span></span></li> <li dir="RTL" style="margin-right:17.6pt;text-align:justify;text-justify:inter-ideograph;" value="NaN"><span style="font-size:11.0pt;"></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">در مواردی که داروهای جدید بسیار گرانی به بازار عرضه شده، که درصد اندکی ارجحیت به داروی قبلی دارد، پزشک مخارج آن را (بدون سوگیری) با بیمار در میان گذاشته و تصمیم را به بیمار واگذارد.</span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;"></span></span></li> <li dir="RTL" style="margin-right:17.6pt;text-align:justify;text-justify:inter-ideograph;" value="NaN"><span style="font-size:11.0pt;"></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">در مواقعی که روش‌های درمانی متعددی وجود دارد، که تفاوت عمده‌ای از نظر تاثیر ندارند، هزینه درمان و به ویژه مقادیر &quot;پرداخت از جیب بیماران&quot; به بیمار اطلاع داده شود. برخی بیماران ناچارند درمانی را انتخاب کنند که به زندگی آن‌ها لطمه‌ای وارد نکند.</span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;"></span></span></li> <li dir="RTL" style="margin-right:17.6pt;text-align:justify;text-justify:inter-ideograph;" value="NaN"><span style="font-size:11.0pt;"></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">همکاران داروساز از اشاعه فرهنگ استفاده از داروهای خارجی گران‌قیمت خودداری نمایند. مخارج این داروها همگی از جیب بیماران پرداخت می‌شوند و اکثریت قریب به اتفاق آن</span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;">‌</span></span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">ها بر داروهای داخلی ارجحیت ندارند.</span></span></li> </ol> </div> &nbsp; <div dir="RTL"><span style="font-family:b yagut;">جدول 2- مقایسه هزینه مصرف یک ماهه داروهای خوراکی کاهنده قند خون در ایران</span> <table align="right" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" dir="rtl" style="border-collapse:collapse;border:none;"> <tbody> <tr> <td style="width:170px;border-top:solid windowtext 1.5pt;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><strong><span style="font-family:b yagut;">نام دارو</span></strong></td> <td style="width:170px;border-top:solid windowtext 1.5pt;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><strong><span style="font-family:b yagut;">متوسط قیمت هر قرص</span></strong><br> <strong><span style="font-family:b yagut;">(ریال)</span></strong></td> <td style="width:170px;border-top:solid windowtext 1.5pt;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><strong><span style="font-family:b yagut;">هزینه مصرف ماهیانه</span></strong><br> <strong><span style="font-family:b yagut;">(ریال)^*</span></strong></td> <td style="width:170px;border-top:solid windowtext 1.5pt;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><strong><span style="font-family:b yagut;">مقایسه برابری هزینه</span></strong><br> <strong><span style="font-family:b yagut;">با متفورمین</span></strong></td> </tr> <tr> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">متفورمین (500 میلی)</span></td> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">900</span></td> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">000/54</span></td> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">____</span></td> </tr> <tr> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">گلی‌بنگلامید (5 میلی)</span></td> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">400</span></td> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">000/24</span></td> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">44/0-</span></td> </tr> <tr> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">ری‌پاگلنیاید (2 میلی)</span></td> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">000/2</span></td> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">000/120</span></td> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">2/2+</span></td> </tr> <tr> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">سیتاگلیپتین (50 میلی)</span></td> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">000/10</span></td> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">000/600</span></td> <td style="width:170px;border:none;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">1/11+</span></td> </tr> <tr> <td style="width:170px;border:none;border-bottom:solid windowtext 1.5pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">گلوتازون (15 میلی)</span></td> <td style="width:170px;border:none;border-bottom:solid windowtext 1.5pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">200/3</span></td> <td style="width:170px;border:none;border-bottom:solid windowtext 1.5pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">000/92</span></td> <td style="width:170px;border:none;border-bottom:solid windowtext 1.5pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;vertical-align:top;"><span style="font-family:b yagut;">5/3+</span></td> </tr> </tbody> </table> <div style="clear:both;"></div><span style="font-family:b yagut;">* براساس مصرف دو قرص در روز</span><span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:10.0pt;"></span></span></div> <br clear="all" > <span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">شایان ذکر است مطالعات متعددی نشان داده که منظور نمودن نظر بیمار در اتخاذ تصمیم‌های تشخیصی و درمانی می‌تواند هزینه‌های کل درمان را برای بیماران و برای جامعه کاهش دهد.⁸ بدیهی است که القای این فرهنگ در ارتباط بیمار و پزشک به آسانی صورت نمی‌گیرد. از طرفی بیماران ممکن است فکر کنند که پرسش از هزینه‌های تشخیص و درمان ممکن است در روابط آن‌ها با پزشک اشکال ایجاد کند و سبب شود که درمان مطلوبی را دریافت نکنند. از طرف دیگر برخی پزشکان باور دارند که وظیفه آن‌ها فقط ارایه خدمات بهداشتی درمانی در حد عالی است و در این راه نباید به هزینه‌های تشخیص درمانی، مسایل بیمه‌ای و چالش‌های سلامت مملکتی توجه کنند.⁹</span></span><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;"></span></span><br> <span style="font-family:b yagut;"><span style="font-size:11.0pt;">مسئولیت صاحبان حرف پزشکی به حفظ، تامین و ارتقا سلامت جسمی منحصر نمی‌شود، بلکه ابعاد مختلف سلامت روانی، اجتماعی و معنوی جامعه را نیز شامل می‌شود¹⁰ برخورد طبیبانه با &quot;پرداخت از جیب بیماران&quot; از مصادیق مهمی است که هر چهار بعد سلامت را در برمی‌گیرد و رعایت این امر در مراقبت بیماران مزمن و به ویژه بیماران مبتلا به دیابت اهمیت فوق‌العاده‌ای دارد.</span></span><span style="font-family:yagut;"><span style="font-size:11.0pt;"></span></span> ----------------------------------------- ------ ---------------------------------- 157 159 http://ijem.sbmu.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-799-37&slc_lang=fa&sid=1 F Azizi فریدون عزیزی azizi@endocrine.ac.ir 4000319475328460037142 4000319475328460037142 Yes Endocrine Research Center, Research Institute for Endocrine Sciences, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, I.R. Iran ولنجک، پژوهشکده علوم غدد درون‌ریز و متابولیسم، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی